Sonnolenza al lavoro, alla guida, EDS, intervista Dott. Garbarino

mercoledì, 11 maggio, 2011

Il 28 e 29 maggio Roma sarà location di “Romasonno”, prima edizione assoluta di un evento medico scientifico di rilevanza nazionale che riunirà in due giorni alcune tra le massime autorità scientifiche che si occupano di tematiche di Medicina del Sonno. Il più grande convegno sulla Medicina del Sonno che abbia mai fin’ora interessato la Capitale. Un appuntamento che riunirà in consesso studiosi e medici di fama conprovata, fregiato dalla medaglia di rappresentanza del Presidente della Repubblica Giorgio Napolitano, organizzato e voluto dalla Dott.ssa Loreta Di Michele Dirigente medico Pneumologo, responsabile dell’ambulatorio per i disturbi respiratori del sonno c/o il Dipartimento di Malattie Polmonari dell’Ospedale S. Camillo-Forlanini, UOC Pneumologia ed Infettivologia Respiratoria, diretto dal Prof. Giovanni Puglisi.

Un appuntamento aperto alla città, al pubblico, ai medici, al quale proporrà dibattiti, analisi, dall’impatto innovativo nella conoscenza della salute pubblica, per un consesso che segna e sancisce la collaborazione tra i medici romani organizzatori e l’AIMS Associazione Italiana Medicina del Sonno. Un appuntamento patrocinato da Regione Lazio, UGL, SIN, AOOI, ANFOS, AIRAS, AIN, e AIMS stessa.

Durante i lavori verranno affrontati e dibattuti i particolari aspetti del sintomo EDS o meglio detta “Eccessiva sonnolenza diurna”. A  lettori e osservatori superficiali la EDS può sembrare addirittura una banalità, un qualcosa di scontato e leggero. Ma è tutt’altro. Si tratta infatti di una criticità seria nella quale può incorrere una persona, che può avere effetti seriamente deleteri sulle abitudini e sulla qualità della vita. Sulla guida per esempio, sul lavoro.

Per spiegarci cosa sia l’EDS abbiamo intervistato il Dott. Sergio Garbarino, neurologo e scienziato di fama internazionale. Assieme alla Dott.ssa Loreta Di Michele è componente del comitato scientifico dell’evento Romasonno. Opera c/o il Centro di Fisiopatologia del Sonno, Dipartimento di Neuroscienze-Oftalmologia e Genetica dell’ Università di GenovaPresidente Commissione “Sonnolenza, sicurezza e trasporti” AIMS.

Buongiorno Dott. Garbarino. Roma il 28 e 29 maggio sarà protagonista di un appuntamento dall’assoluto valore scientifico, accademico. Romasonno. Un evento dal titolo non impegnativo, leggero, affabile, che accompagna però un convegno durante il quale si affronterà un tema, una condizione che affligge migliaia di persone causando in loro disturbi nella vita quotidiana, nei comportamenti, difficoltà al lavoro. Eccessiva sonnolenza diurna (EDS). Un ossimoro si potrebbe definire, per qualcuno uno scherzo. In realtà è una condizione nella quale si ritrova il 15% degli italiani. Una cifra enorme. Lei è primo firmatario del programma, della convocazione del convegno Romasonno. Un convegno che ha ricevuto la medaglia di rappresentanza del Presidente Giorgio Napolitano e che ha patrocini istituzionali e professionali di assoluta garanzia. Può spiegarci cosa sia questa sonnolenza diurna, per un definitivo parere autorevole da consegnare ai nostri lettori?

Le definizioni di sonnolenza sono molte e talora poco chiare, semplicemente potremmo definire l’eccessiva sonnolenza diurna come quella condizione comune che ognuno di noi ha sperimentato molto volte, in cui si percepisce una intensa tendenza all’addormentamento nella svolgimento delle attività quotidiane. Progressivamente si assiste a una riduzione del livello di vigilanza per cui si possono  presentare anche una serie di altri sintomi: difficoltà a mantenere una attenzione costante, difficoltà nella memorizzazione, peggioramento delle performance motorie e rallentamento dei processi decisionali. La comparsa dell’EDS è favorita dai momenti di relax, dalle situazioni monotone, noiose (visione della TV, conferenze, lettura del giornale,  guida in autostrada ecc).

Sono molti gli Italiani che convivono costantemente  con l’EDS, le ragioni sono molteplici, a mio parere, una delle principali che interessa trasversalmente la nostra società è l’organizzazione stessa della vita moderna: il sonno è spesso considerato un lusso, mentre i turni di lavoro, gli straordinari e stili di vita comportanti ritmi sonno-veglia irregolari sono sempre più comuni. I progressi industriali e tecnologici hanno accelerato a dismisura il ritmo della vita quotidiana. Possiamo senza dubbio parlare di una società in deprivazione cronica di sonno “la società delle 24 ore”. Occorre, tuttavia, domandarsi in che misura la fisiologia umana sia in grado di adattarsi a ritmi biologici così rapidi ed innaturali? Per quanto possa essere variabile la nostra capacità di adattamento a questi ritmi e stili di vita, il prezzo che ogni giorno noi paghiamo è l’eccessiva sonnolenza diurna e le sue pesanti conseguenze.

Come ci ha spiegato,  l’EDS determina  in primo luogo un significativo calo del livello di vigilanza con un abbassamento delle difese, dei riflessi, che può essere fonte di problemi pratici, calo della attenzione, distrazione, sintomi cruciali per chi guida, per chi guida al lavoro soprattutto. L’EDS è infatti segnalata come un fattore determinante nel determinismo degli incidenti stradali. In che percentuale può esserne misurata l’incidenza. E quali gli altri effetti pratici, concreti, per i quali è stata individuata una chiara relazione causa-effetto.

Per tutto ciò che abbiamo detto risulta evidente come la sonnolenza patologica aumenti il rischio di errori umani, incidenti stradali e sul lavoro. Ogni giorno in Italia si verificano in media circa 600 incidenti stradali con la morte di 13 persone e il ferimento di altre 849 (ACI e ISTAT 2008). Il fattore umano con le alterazioni dello stato psicofisico del conducente è considerato universalmente la principale causa nel determinismo degli incidenti stradali ed è di assoluta rilevanza anche nel determinarne la gravità. All’interno di questo fattore l’eccessiva sonnolenza diurna (EDS) risulta la causa/concausa di maggior rilievo. L’EDS compromette le performance psicomotorie con riduzione dei tempi di reazione, delle capacità di mantenere un elevato e costante livello di attenzione, di valutare il rischio fino all’addormentamento al volante talora in modo progressivo ma spesso in maniera improvvisa e non prevedibile da parte del soggetto (colpo di sonno). Dati ricavati sul campo e stime collocano la sonnolenza alla guida come causa o concausa di circa 1/5 del totale coinvolgendo sia gli autisti professionali che i privati. Gli incidenti stradali  da EDS, derivanti spesso da scarsa considerazione della propensione fisiologica al sonno dopo un periodo prolungato di veglia e della ritmicità circadiana (ritmo sonno-veglia nelle 24 ore), sono in genere più gravi e comportano una percentuale di mortalità quasi doppia rispetto agli incidenti dovuti ad altre cause (11,4% contro il 5,62%). Indagini epidemiologiche condotte negli ultimi anni riportano percentuali di incidenti stradali dovuti a EDS molto variabili che si attestano su valori compresi fra il 15% e il 23%. Uno studio condotto sul campo dal nostro gruppo sul totale degli incidenti stradali, occorsi in un quinquennio sulla rete autostradale nazionale, ha portato a stimare la sonnolenza quale causa e/o concausa del 21,9% degli incidenti.

Come vede stiamo parlando di un fenomeno di vaste proporzioni ma tutto sommato scarsamente considerato nelle campagne educazionali e di prevenzione degli incidenti stradali e drammaticamente dimenticato in ambito politico/istituzionale.

L’eccessiva sonnolenza può essere causata da abitudini di vita irregolari. Da stili di vita stressanti. Anche da lavori usuranti, turni notturni, accompagnati sovente da stili di vita frenetici, una vita alla quale non si vuole concedere sosta, riposo. Quali gli altri fattori capaci di indurre EDS. E al contrario, in che modo invece la “patologia” se tale può essere considerata, può presentarsi indipendentemente dal modo in cui si conduce la propria esistenza. Ovvero, esistono casi in cui l’EDS possa avere cause innate, genetiche, insite nella struttura della persona e non imputabili invece a cause esterne? L’EDS è in sostanza una malattia che può presentarsi da sola, non provocata?

Innanzitutto non dimentichiamo che l’EDS non è una malattia ma un sintomo che può essere presente in varie condizioni e patologie: i fattori causa di EDS possono essere molteplici, spesso è la combinazione di questi fattori ad essere determinante. Particolarmente pericolosa è l’associazione di EDS e assunzione di farmaci e/o alcool: qualora gli effetti negativi dell’alcool sul livello di vigilanza siano accoppiati a sonnolenza eccessiva si registra un effetto moltiplicativo capace di aumentare notevolmente il rischio d’incidentalità. L’EDS da cause patologiche può essere aspecifica in relazione a stati patologici di natura internistica (esempio malattie respiratorie, cardiache o psichiatriche) o specifica in relazione a malattie del sonno come la narcolessia o altre forme di ipersonnia, dove la sonnolenza è parte integrante del quadro sintomatologico, o ad altri disturbi intrinseci del sonno, che comportano un deficit qualitativo del sonno notturno e una EDS secondaria e complementare. In quest’ambito particolare attenzione meritano i disturbi respiratori ostruttivi in corso di sonno e, con prevalenza più bassa e severità minore, la sindrome da movimenti periodici degli arti in corso di sonno e la sindrome delle gambe senza riposo in grado di indurre un grave disturbo della qualità del sonno notturno

Cosa si intende per sonnolenza da disturbi respiratori.

In quest’ambito meritano particolare attenzione i disturbi respiratori ostruttivi in corso di sonno dovuti al  collasso delle alte vie respiratorie con possibili ripercussioni sulla quantità di ossigeno nel sangue e con  micro risvegli (risvegli di breve durata non percepiti dall’individuo) talora frequentissimi, che frammentano il sonno notturno rendendolo qualitativamente non riposante con conseguente EDS. Fra i disturbi del sonno, la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS) presenta un’alta prevalenza nella popolazione generale che oscilla dal 2% al 10% nei maschi oltre i 45 anni, ma tale percentuale in popolazioni selezionate (ad esempio negli autotrasportatori) sale oltre il 26%.

E cosa per sonnolenza da disturbi neurologici.

In quest’ambito esempio emblematico di patologia neurologica è la narcolessia: disordine neurologico caratterizzato da una incontrollabile ed improvvisa EDS che conduce il soggetto ad addormentamenti improvvisi sia in situazioni monotone che in momenti in cui il soggetto è impegnato in un compito. La narcolessia è una malattia cronica che spesso si manifesta per la prima volta durante l’adolescenza con grave e significativa disabilità. L’EDS è caratterizzata da numerosi e ripetuti episodi di sonno diurno della durata di circa 10-20 minuti dopo i quali l’individuo si sente temporaneamente rinvigorito. Questa sonnolenza è spesso descritta come irresistibile, tanto che i bambini o gli adolescenti coinvolti sono incapaci di rimanere svegli. La prevalenza della narcolessia è nettamente inferiore rispetto a quella dell’OSAS ma il grado di EDS lamentato da questi pazienti è particolarmente severo e soprattutto l’addormentamento è improvviso e spesso incontrollabile.

Tra le cause di EDS una sta assumendo particolare rilievo quindi: l’OSAS, meglio detta Sindrome delle apnee ostruttive dal sonno. Più di 4 milioni di italiani ne sono affetti. Di cosa si tratta?

È un disturbo respiratorio che si manifesta esclusivamente durante il sonno caratterizzato da ripetuti episodi della durata di oltre 10 secondi di completa (apnea) o parziale (ipopnea) ostruzione delle vie aeree superiori, questi fenomeni spesso si accompagnano a russamento  e sonnolenza diurna. Questa alterazione del  respiro durante il sonno determina uno sforzo respiratorio notturno con conseguenti ripercussioni sul cuore, sul circolo sanguigno, sulla ventilazione con possibile compromissione della quantità di ossigeno circolante che raggiunge i vari organi durante le ore di sonno ed una frammentazione del sonno che risulta perciò più instabile (numerosi risvegli anche se non percepiti dal soggetto: microrisvegli) e meno ristoratore.

Questa patologia si instaura lentamente e peggiora progressivamente negli anni, l’EDS aumenta nel tempo e il soggetto è scarsamente consapevole di questa sua condizione proprio perché si abitua lentamente (“… ha sempre russato e si è sempre addormentato con facilità…” è ciò che chi vive con questi pazienti riferisce più spesso),

Come si può fare diagnosi ed esiste una cura per questa patologia?

Sia russamento che apnee e/o ipopnee possono essere notati con l’osservazione durante il sonno del soggetto apneico, tuttavia per una corretta identificazione delle loro caratteristiche e per un precisa valutazione del grado di gravità dell’OSAS (lieve, moderato o grave) è necessario eseguire un esame strumentale notturno, la polisonnogafia (PSG) o la forma ridotta chiamato monitoraggio cardio-respiratorio, che può essere eseguita con modalità diverse. Infatti esistono strumenti appositi che registrano per tutta la notte il sonno (mediante la registrazione dell’attività elettrica cerebrale per distinguere le fasi del sonno: elettroencefalogramma), il respiro (il flusso d’aria nasale, i movimenti toracici e addominali durante il respiro per caratterizzare le apnee), l’attività cardiaca (elettrocardiogramma), la quantità di ossigeno circolante (saturimetria), un microfono per il russamento  ed altri parametri.

Questa malattia fortunatamente è curabile. L’approccio terapeutico può essere di varia natura, da quello comportamentale (correzione di alcune abitudini di vita, calo ponderale e favorire il sonno sul fianco), a quello con presidi respiratori adeguati fino al rimodellamento chirurgico delle prime vie aeree o tutti questi in momenti diversi adeguatamente selezionati per singolo paziente a seconda della gravità della patologia. Attualmente la terapia più diffusa nelle apnee ostruttive è l’applicazione, presso Centri specialistici, di dispositivi ventilatori come la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) durante il sonno, che oltre ad assicurare la pervietà delle prime vie aeree può, fin dalla prima notte di applicazione, migliorare in maniera significativa la vigilanza diurna e conseguentemente le capacità cognitive (attenzione, capacità di concentrazione, memoria e performance psicofisiche).

Quali sono le conseguenze se non la trattiamo?

Fare apnee tutte le notti per molti anni, come accade abitualmente a questi pazienti, determina conseguenze sul cuore e sul circolo, non solo nelle ore notturne ma anche di giorno; è dimostrato infatti che l’OSAS si associa ad aumentato rischio di ipertensione arteriosa, di patologie cardio- e cerebro-vascolari e di incidenti su strada e sul lavoro.

Oltre all’OSAS, in generale, come si cura l’ESD. Cercando di modificare gli stili di vita del paziente? Con rimedi medici, clinici?

Come abbiamo già sottolineato, l’EDS non è una patologia ma un sintomo. L’EDS può essere intesa come l’espressione finale che il nostro cervello mette in atto in risposta ad una serie di situazioni negative che si sommano, talora anche con effetto moltiplicativo, nella vita quotidiana di ognuno di noi, in diversa misura. Entrano infatti in gioco: stili di vita errati per esigenze lavorative o per scelta che ci portano a ridurre sempre più il tempo da dedicare al sonno, la presenza di patologie specifiche del sonno o altre patologie che incidono sulla qualità/quantità del sonno, l’assunzione di farmaci o di sostanze d’abuso come l’alcool ad esempio.

Tutti questi fattori si sommano nella vita quotidiana degli autisti per terminare come ultimo effetto con il “colpo di sonno” alla guida con elevato rischio di incidenti/infortuni.
Per cui l’identificazione e la successiva correzione di tutti questi fattori sotto la guida del medico specialista è la vera cura dell’EDS.

Esistono dei nostri comportamenti della vita quotidiana che ci espongono pericolosamente all’incidente da EDS?

Abbiamo solo accennato precedentemente del problema alcool e farmaci, spesso sottovalutato.  Particolarmente pericolosa e frequente è l’associazione di EDS ed assunzione di farmaci e/o alcool: qualora gli effetti negativi dell’alcool sul livello di vigilanza siano accoppiati a sonnolenza eccessiva si registra un effetto moltiplicativo capace di aumentare notevolmente il rischio di incidenti. Ad esempio livelli di alcolemia “tollerabili” (inferiori a 50mg/ml) in un autista al massimo livello di vigilanza (ad esempio dalle ore 10 alle ore 12) comportano un elevato rischio di incidentalità in momenti di forte propensione circadiana al sonno (vale a dire fra le 14 e le 16 e tra le 23 e le 6) o dopo periodi eccessivamente prolungati di veglia. Ovviamente la situazione precipita quando all’eccessiva sonnolenza si associa un livello alcolemico al di sopra dei limiti di legge.

Ulteriore fattore determinate EDS è l’utilizzo di farmaci: più del 30% degli adulti italiani assume giornalmente farmaci, per i motivi più svariati, e la maggior parte di loro guida veicoli. Alcuni studi hanno rilevato che l’utilizzo di psicofarmaci è associato ad una maggiore frequenza di incidenti autobilistici con percentuali che salgono fino al 44% se si somma l’uso di alcool. Si stima che almeno il 10% di tutti i morti o i feriti per incidente stradale abbiano fatto uso di una qualsiasi sostanza psicotropa (che agisce sul cervello) legale o illegale.

Da non dimenticare poi l’effetto dei farmaci il cui utilizzo è largamente diffuso come gli antinfiammatori, gli antistaminici (antiallergici), alcuni antipertensivi e antibiotici, sedativi della tosse; possono avere importanti ripercussioni sulla attenzione e sulla  vigilanza soprattutto alle prime somministrazioni. La riduzione del livello di vigilanza è per questi farmaci un effetto indesiderato e inatteso, quindi ancora più pericoloso.

Un utilizzo dei farmaci più mirato con somministrazione corretta per dose e per durata di trattamento,  sempre sotto “la guida” del medico o meglio dello specialista riduce notevolmente il rischio di indurre EDS.  Questo fenomeno è particolarmente frequente e rischioso nelle fasi iniziali della terapia:  dovrà essere cura del medico avvisare sempre il paziente di prestare maggior prudenza, fino anche all’astensione, nello  svolgimento di attività che richiedano un elevato livello di vigilanza all’inizio di ogni nuova terapia.

Una volta che, con l’aiuto del medico specialista, abbiamo escluso la presenza di patologie che determinano EDS ed abbiamo imparato ad assumere i farmaci in modo sicuro, qual è il comportamento più corretto da adottare alla guida (prima e durante un viaggio) per evitare l’incidente da EDS?

Quando si viaggia alla guida di un veicolo ed iniziano a manifestarsi quei segnali che ci avvertono dell’insorgenza di una diminuzione dei livelli di vigilanza (facile distraibilità, non ricordare l’ultimo tratto di strada percorsa, frequenti sbadigli, bruciore agli occhi, frequenti ammiccamenti), il miglior  consiglio è fermarsi il prima possibile.

In generale sarebbe buona norma prima di un viaggio: evitare se possibile la guida notturna, dormire adeguatamente la notte precedente, non bere alcoolici
durante il viaggio
: fermarsi sempre alle prime avvisaglie di sonnolenza, sonnellino della durata non superiore ai 20 minuti, eventualmente associare Caffeina 150-200 mg (effetto per un’ora) al sonnellino.

E nel mondo del lavoro, quali sono i consigli che possiamo dare ai lavoratori turnisti per non incorrere ad errori/infortuni dovuti ad EDS?

Per i lavoratori turnisti sarebbero opportuni interventi volti a modificare e ottimizzare l’organizzazione dei sistemi di turnazione evitando la formazione e l’accumulo di debito di sonno evitando i turni scarsamente fisiologici. In pratica si suggerisce un sonnellino in media di novanta minuti prima del turno notturno. Questa abitudine che possiamo definire una strategia preventiva, permette di affrontare il turno di notte con un livello di sonnolenza significativamente inferiore a quello prevedibile se questo comportamento non fosse  posto in essere. Un nostro studio ha mostrato che questa strategia preventiva è in grado di ridurre di circa il 40% il rischio di incidenti/infortuni.

Riteniamo il “sonnellino preventivo” un risultato molto importante per la sicurezza e la tutela di tutti i turnisti. Pertanto, dovrebbe essere, largamente diffusa mediante campagne educazionali mirate nell’ambito dell’obbligo di formazione/informazione come previsto dal  D.Lgs. 81/08 e 106/09 in ambito di Medicina del lavoro.

Ma un soggetto non  dovrebbe essere sempre consapevole del proprio livello di sonnolenza/vigilanza e conseguentemente essere in grado di fermarsi prima che il suo grado di EDS lo esponga ad un elevato rischio alla guida o sul lavoro: l’EDS non è in realtà  un rischio ben controllabile?

Non sempre la sonnolenza viene avvertita soggettivamente; talvolta ci troviamo in una condizione di elevata propensione al sonno senza rendercene conto.  Questa sonnolenza cosiddetta “latente” è pertanto particolarmente insidiosa, perché, soprattutto in situazioni monotone e ripetitive, come la guida su percorsi autostradali, può ugualmente determinare frequenti errori nelle performance alla guida ed improvvisi colpi di sonno, senza che possano essere messe in atto contromisure idonee.

Pertanto, saper riconoscere quei segnali o “campanelli di allarme” che preannunciano una condizione di sonnolenza incombente può essere di vitale importanza in quanto spesso chi è alla guida di un veicolo non è in grado di valutarne la gravità.  Oltre alla sonnolenza latente alla guida esiste ovviamente anche quella che ci accompagna nella nostra vita quotidiana, sarà compito innanzitutto del Medico di Medicina Generale e successivamente dello specialista, individuare i segnali sospetti di un EDS latente, impostare un adeguato iter diagnostico volto ad indagare le innumerevoli cause di EDS che abbiamo cercato di riassumere in questa chiacchierata come le patologie specifiche del sonno o che inducono EDS,  abitudini di vita errate, l’assunzione di farmaci o sostanze d’abuso.

Per ascoltare il Dott. Garbarino e seguire l’evento Romasonno:

Romasonno
La sonnolenza diurna – implicazioni alla guida, al lavoro e impatto sulla qualità della vita
28 – 29 maggio
Olympiacongressi, Roma

Stress lavoro, condizioni fisiche dei lavoratori e la necessaria sorveglianza sanitaria

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